Van de trap gevallen
Medisch Contact, 22 oktober 2004
Drie van de vier artsen herkennen mishandeling niet
Veel artsen zijn niet vertrouwd met het herkennen en beoordelen van letsels
als gevolg van mishandeling. Letselrapportages schrijven voor de politie zien
zij dan ook niet als hun taak. Dat kan beter worden overgelaten aan
onafhankelijke forensisch deskundigen.
Geweld en mishandeling vormen een ernstig maatschappelijk
probleem. Geschat wordt dat ongeveer 45 procent van de Nederlanders ooit het
slachtoffer is geweest van mishandeling.1 Jaarlijks zouden ongeveer 60.000
kinderen en 200.000 vrouwen het slachtoffer zijn van geweld of mishandeling in
huiselijke kring.2 3
Veel slachtoffers melden zich voor behandeling van hun letsels bij de
Spoedeisende Hulp of bij hun huisarts. Lang niet altijd vertellen slachtoffers
de ware toedracht. ‘Van de trap gevallen’ is in dit verband berucht. Soms heeft
de be-handelend arts een sterk vermoeden van mishandeling, maar ontkent de
patiënt. Soms ook herkennen artsen duidelijke gevallen van geweld en
mishandeling niet.4-7
De mishandeling behandelen is vaak een veel groter probleem dan het letsel
behandelen. Mishandeling blijft vaak jarenlang doorgaan en er wordt zelden
aangifte gedaan. Als het slachtoffer van de mishandeling er (uiteindelijk) voor
kiest om aangifte te doen, verlangt de politie vaak een ‘letselbriefje’: een
medische verklaring waarin een arts het letsel beschrijft.
Letselverklaring
In Nederland schrijven alleen huisartsen jaarlijks al ongeveer 15.000
letselrapportages. Deze letselbeschrijving wordt toegevoegd aan het
proces-verbaal. Het slachtoffer dient daarmee uitdrukkelijk (schriftelijk)
akkoord te gaan. Het is van belang dat zo’n verklaring compleet en begrijpelijk
is. Belanghebbenden zonder medische achtergrond moeten zich aan de hand van de
verklaring van de arts een voorstelling kunnen maken van de ernst en de aard van
het toegebrachte letsel. Op grond van de letselverklaring en het proces-verbaal
beslist de officier van justitie of er een strafvervolging tegen de dader wordt
ingesteld.
Het is de vraag of artsen voldoende zijn opgeleid om letselbeschrijvingen af te
geven en ook of dit eigenlijk wel een taak is voor de behandelend arts. De KNMG
heeft in haar ‘Richtlijnen inzake omgaan met medische gegevens’ aangegeven dat
de ‘behandelend arts niet de aangewezen persoon is om schriftelijk of mondeling
geneeskundige verklaringen af te geven ten behoeve van derden over onder andere
gezondheid en ziekte van zijn of haar patiënt’.8 Voor de noodzakelijk geachte
objectiviteit dient daarvoor ‘een onafhankelijk arts te worden aangewezen’. In
de toelichting wordt aangegeven dat de behandelend arts meestal de criteria niet
kent om tot een juiste afweging te komen. Ook kan de vertrouwensrelatie met de
patiënt worden geschaad als het oordeel in de verklaring voor hem of haar niet
gunstig is. Deze richtlijnen zijn ook van toepassing op letselbeschrijvingen.
Voor artsen is omgaan met huiselijk geweld geen eenvoudige opgave. Niet zelden
is de anamnese bij slachtoffers van huiselijk geweld onbetrouwbaar. Dit is te
verklaren door de schaamte en angst van het slachtoffer om over dit probleem te
praten. Aan de andere kant zijn artsen bang de familie te stigmatiseren. Soms
komt het voor dat de dader ook patiënt is van de huisarts van het slachtoffer.
Vaak voelen artsen zich ongemakkelijk bij hun rol van ‘politieman’ of
‘scheidsrechter’. Dit is begrijpelijk: de rol van de behandelend arts is die van
hulpverlener en niet die van opsporingsambtenaar.
Misleiding
In een door ons in 2000 verricht onderzoek onder 250 Nederlandse huisartsen
(respons 70%) gaf ruim driekwart van de respondenten aan dat zij het beoordelen
en beschrijven van letsels geen taak voor de behandelend arts vinden. De helft
van de huisartsen voelde zich niet of onvoldoende opgeleid om een goede
letselbeschrijving te kunnen verrichten na een ongeval, mishandeling of een
zedendelict. De (on)betrouwbaarheid van de anamnese is ook van belang: 32
procent had zich ooit misleid gevoeld door zijn patiënt, het slachtoffer.
Misleiding kon bestaan uit dissimulatie of ontkenning, of juist uit aggravatie
of verstrengeling van belangen (financieel/ziektewinst). Een apart fenomeen is
automutilatie in plaats van de opgegeven mishandeling door derden. Een kwart van
de huisartsen voelde zich niet of onvoldoende vrij om dat wat zij bij hun
patiënten waarnamen ook daadwerkelijk aan het papier toe te vertrouwen. De angst
van behandelend artsen dat de vertrouwensrelatie onder druk komt te staan, is
zeker gegrond.
Nogal wat artsen gaven in ons onderzoek ongevraagd aan dat letselrapportage een
taak voor de forensisch geneeskundige behoort te zijn. Daar is inderdaad iets
voor te zeggen. De forensisch geneeskundige bekleedt een onafhankelijke positie
en is medisch adviseur van politie en justitie. De forensisch geneeskundigen
zijn bekend met onderzoek en rapportage van letsels.
Letselbeschrijving mag dan niet primair een taak voor behandelend artsen zijn,8
bij het herkennen van letsels als gevolg van mishandeling daarentegen spelen
behandelende artsen een cruciale rol.
Huisartsen, kinderartsen en spoedeisende-hulpartsen verkeren in een goede
positie om huiselijk geweld en mishandeling op het spoor te komen. Zij zouden
daarom bekwaam moeten zijn om geweld en mishandeling te kunnen diagnosticeren9
en een behandel- of begeleidingstraject te beginnen. Het Advies- en Meldpunt
Kindermis-handeling (AMK) kan hierbij een belangrijke rol spelen. Driekwart van
de behandelend artsen zou echter kindermishandeling niet herkennen.4
dr. U.J.L Reijnders, forensisch geneeskundige, GG&GD Amsterdam
drs. M.C. van Baasbank, medisch student, VU medisch centrum, Amsterdam
prof. dr. G. van der Wal, hoofd afdeling Sociale Geneeskunde, VU medisch
centrum, EMGO Instituut, Amsterdam
Correspondentieadres: GG&GD, Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam,
e-mail:
ureijnders@gggd.amsterdam.nl
SAMENVATTING
Geweld en mishandeling zijn bij kinderen en volwassenen een
veelvoorkomend en ernstig maatschappelijk probleem.
Veel artsen zijn niet vertrouwd met het herkennen en beoordelen van letsels
als gevolg van mishandeling; daaraan zou in de opleiding meer aandacht moeten
worden besteed.
Nogal wat artsen vinden letsel-beschrijving voor politie en justitie geen taak
van de behandelend arts.
Deze taak kan in die gevallen waarin een strafrechtelijke aanpak de beste
optie lijkt, beter worden overgelaten aan onafhankelijke en deskundige
forensisch artsen.
Referenties
1. Emancipatiebeleid, Kamerstuk 26206, nr. 11, vergaderjaar Tweede Kamer
1998-1999, blz. 42 ev. 2. Willems JCM. Wie zal de opvoeders opvoeden?
Kindermishandeling en het recht van het kind op persoonswording. Proefschrift,
Universiteit Maastricht, 1998. 3. Gurp L van. De veilige gemeente.
Stichting Trans Act, Utrecht, 2000. 4. VWS-bulletin. Onderzoek naar
huiselijk geweld (1997). 1999; 7: 14-5. 5. Abbott J, Johnson R,
Kozio-McLain J, Lowenstein SR. Domestic violence against women. Incidence and
prevalence in an emergency department population. JAMA 1995; 273: 1763-7.
6. Warner JE, Hansen DJ. The identification and reporting of physical abuse by
physicians: a review and implications for research. Child abuse and neglect
1994; 18: 11-25. 7. Jones R. Wound and injury awareness amongst students
and doctors. Journal of Clinical Forensic Medicine 2003; 10: 231-4. 8.
Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens. Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Geneeskundige Verklaring, augustus
1992. 9. Lawrence LL, Brannen SJ. The impact of physician training on
child maltreatment. Reporting: a multi-specialty study. Military Medicine 2000;
165: 607-11.
Andere MC-artikelen over mishandeling:
Mishandeld of ziek
Publicatie: Jaargang 58 nr. 25 - 20 juni 2003
Rubriek: Medisein
Littekens spelen geen rol - Medisch onderzoek
ontbreekt in asielprocedure
Publicatie: Jaargang 56 nr. 10 - 9 maart 2001
Auteur: H.A.P.C. Oomen
Als zwijgen niet meer kan - Hoe artsen
kindermishandeling kunnen melden
Publicatie: Jaargang 56 nr. 2 - 12 januari 2001
Auteur: S. Kuypers
Het zwijgen doorbroken - Naar een meldrecht bij
kindermishandeling
Publicatie: Jaargang 55 nr. 9 - 3 maart 2000
Auteur: A.N. Bosschaart, R.A.C. Bilo